設(shè)立服務(wù)專員24小時溝通，聯(lián)合行業(yè)協(xié)會開展線上宣講，指導(dǎo)第三方駐院人員抽查業(yè)務(wù)單據(jù)，針對性分析排查疑點數(shù)據(jù)……2022年，面對全區(qū)230家醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)、1191家定點零售藥店，順德區(qū)社會保險基金管理局一手抓暖心服務(wù)，前置指導(dǎo)定點申辦和規(guī)范運行，一手抓日常監(jiān)管，多措并舉守護百姓“救命錢”，不斷提升醫(yī)保協(xié)議管理水平。

聚焦“急難愁盼”

暖心服務(wù)助規(guī)范發(fā)展

　　醫(yī)保政策專業(yè)性強，涉及醫(yī)療機構(gòu)、藥店等民生機構(gòu)。一年來，順德區(qū)社會保險基金管理局聚焦“急難愁盼”，對重點項目主動靠前服務(wù)，難點事項前置指導(dǎo)，“空中課堂”講解政策，以暖心服務(wù)助力相關(guān)機構(gòu)增強醫(yī)療服務(wù)水平。

　　針對區(qū)內(nèi)的省重點醫(yī)療建設(shè)項目，順德區(qū)社保局急企業(yè)所急，輔導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)解決申辦問題18項，加速度完成申辦全流程，比法定辦理時限壓縮2個月。

順德區(qū)社保局為定點醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)。

　　前期為使申辦流程高效推進，順德社保局主動靠前服務(wù)，設(shè)立服務(wù)專員，安排業(yè)務(wù)骨干對接輔導(dǎo)，政企24小時保持溝通，對申辦全過程進行答疑解難；針對企業(yè)醫(yī)療項目啟動階段的難點環(huán)節(jié)進行現(xiàn)場定制式培訓，深入各臨床科室針對性講解醫(yī)保政策和常見違約行為，有效提升其內(nèi)部管理和風險防范能力，為企業(yè)醫(yī)療項目開好局起好步提供有力支撐。 

　　難點事項前置指導(dǎo)，規(guī)范運行促平穩(wěn)。申請醫(yī)保定點資格的醫(yī)療機構(gòu)和藥店均需建立醫(yī)保目錄對應(yīng)庫，但由于醫(yī)保目錄項目繁多，加上對醫(yī)保規(guī)定不熟悉，申辦機構(gòu)普遍感到困難重重。對此，順德社保局始終以“為申辦機構(gòu)排憂解難”為工作出發(fā)點，精細化輔導(dǎo)超30多家醫(yī)藥機構(gòu)，指導(dǎo)做好醫(yī)保收費項目對應(yīng)庫建設(shè)，并協(xié)助其反復(fù)校驗，有效保障了醫(yī)保結(jié)算的完整性和準確性。

　　此外，近年國家、省不斷完善優(yōu)化醫(yī)保目錄，每次調(diào)整涉及數(shù)以萬計數(shù)據(jù)。為此，順德社保局主動梳理醫(yī)保目錄調(diào)整的關(guān)鍵重點，第一時間指導(dǎo)定點醫(yī)藥機構(gòu)準確核算待遇、規(guī)范診療項目和藥品收費，引導(dǎo)各醫(yī)藥機構(gòu)積極對接新納入醫(yī)保目錄的降價藥、“救命藥”等，加快惠民醫(yī)保政策的落地實施，保障廣大參保人的用藥需求，增強群眾醫(yī)保就醫(yī)的獲得感。年內(nèi)已妥善落實醫(yī)保目錄調(diào)整43次，涉及超170萬條數(shù)據(jù)。

　　對接行業(yè)協(xié)會，“空中課堂”送政策。“內(nèi)容實用，政府部門主動指引，事前規(guī)范，提高了辦事效率，強化了風險意識，讓我們企業(yè)少走彎路。”2022年1月新的《佛山市零售藥店醫(yī)療保障定點管理實施辦法》實施后，順德社保局通過對接區(qū)醫(yī)藥健康行業(yè)協(xié)會，召開零售藥店醫(yī)保定點政策線上宣講會，以“空中課堂”的形式講解申請醫(yī)保定點的條件和流程，提示協(xié)議管理中的常見問題等，讓企業(yè)了解醫(yī)保新動向、吃透醫(yī)保新政策，獲與會企業(yè)代表點贊。

開展多維監(jiān)管

守護百姓“救命錢”

　　順德社保局通過多形式常態(tài)化監(jiān)管，提升管理廣度和深度。據(jù)了解，順德社保局除了使用智能審核系統(tǒng)實時監(jiān)測、開展專家病歷評審、夜間突擊查房、組織自查自糾外，還進一步拓展協(xié)議管理層次，指導(dǎo)駐院人員抽查結(jié)算單、查房核對身份，查處定點醫(yī)療機構(gòu)三大目錄對應(yīng)錯誤等違約行為約13萬宗；除了聯(lián)合醫(yī)保行政部門開展定點藥店全覆蓋檢查，日常還派出工作人員滾動巡查定點藥店超200家，發(fā)現(xiàn)通過刷社保卡售賣非藥品、未保存購藥清單和銀聯(lián)簽購單等違約行為，暫停52家違規(guī)藥店使用PSAM卡1-3個月，取消1家違規(guī)藥店的醫(yī)保定點資格。

順德區(qū)社保局對定點零售藥店進行監(jiān)管。

　　同時，順德社保局通過大數(shù)據(jù)分析聚焦疑點，整治重點領(lǐng)域問題。定點醫(yī)療機構(gòu)方面，順德社保局圍繞近年發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)線索，通過分析排查結(jié)算數(shù)據(jù)，聚焦疑點情況，重點整治超項目內(nèi)涵收費等問題，共查處違約宗數(shù)2842宗。定點零售藥店方面，借助第三方醫(yī)保大數(shù)據(jù)反欺詐系統(tǒng)，對全區(qū)定點藥店的社保卡交易數(shù)據(jù)進行分析，鎖定可疑藥店后針對性逐一現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)違規(guī)使用醫(yī)保個賬、未保存購藥清單和銀聯(lián)簽購單等違約行為，暫停2家違規(guī)藥店使用PSAM卡1個月，取消1家違規(guī)藥店的醫(yī)保定點資格。

順德區(qū)社保局對定點醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)管。

　　為推動協(xié)議管理提質(zhì)增效，順德社保局還就檢查問題情況，進行全面分析并形成專題報告，并聯(lián)合有關(guān)部門發(fā)布《年度考核情況通報》，剖析典型案例，督促醫(yī)療機構(gòu)針對問題舉一反三、自查整改，持續(xù)提升醫(yī)保協(xié)議管理專業(yè)水平。

編輯：陳琴琴