一、基本情況 1.性別： 男 女 2.年齡： 17歲及以下 18-32歲 33-45歲 46-60歲 60歲以上 3.文化程度： 小學及其以下 初中 高中或中專 大專 本科及其以上 4.您的戶籍所在地： 省 市（區）。 現居住地： 順德區 鎮（街道） 村（居）。 5.您的婚姻狀況： 未婚 已婚 離婚 喪偶 其它 5.1.已婚人員家屬是否隨行： 是 否 5.2.已婚人員子女： 0個 1個 2個 3個及其以上 5.3.其中隨遷子女： 0個 1個 2個 3個及其以上 5.4.在本地就讀子女： 0個 1個 2個 3個及其以上 6.您的職業是什么？ 生產服務人員 專業技術人員 企事業單位人員 個體戶 企業高層 其他 7.您現在每月平均收入 1100元以下 1101—1500元 1501—2000元 2001—2500元 2501—3000元 3001—3500元 3501—4000元 4001元以上 8您在順德工作年限： 1年及其以下 2-4年 10年 10年以上 8.1其中辦理居住證？ 1年 2年 3年 4年 5年 5年及其以上 沒有辦理 9.您的人均居住面積大約是？ 5平方米及其以下 6-10平方米 11-15 平方米 16-20平方米 21平方米以上 其他 10.您每天平均消費情況是？（以下選項時間單位為：每日） 10.1食 10元及其以下 11-20元 31-40元 41元以上 10.2住 10元及其以下 11-20元 31-40元 41元以上 10.3行 4元及其以下 5-10元 11-20元 21元以上 10.4其他 10元及其以下 11-20元 31-40元 41元以上 二、工作狀況 11.您每周工作時間？ 不足五天 五天 五天半 六天 六天半及以上 12. 您是否與所在單位簽訂了勞動合同？ 是 否 不知道 13.現在的用工單位為您辦理的社會保障項目有：（可多選） 養老保險 醫療保險 失業保險 工傷保險 生育保險 重大疾病險 住房公積金 沒有 其他 14.您所在用工單位條件，請回答下列問題 14.1 是否從事過危險、有毒、有害的工種或崗位 是 否 14.2 是否定期為您進行健康檢查 是 否 14.3 是否接受過勞動安全衛生教育 是 否 14.4 是否提供必要的勞動保護用品 是 否 14.5 據您了解女性務工人員在孕期、產期、哺乳期是否享有特殊保護 是 否 15.雇主或老板平常對您如何？ 非常關心 比較關心 一般 不關心 極不關心 三、生活情況 16.您日常所接觸的本地居民，他們對您態度如何？ 十分友善和熱心 比較友好 一般 看不起人 說不準 17.您所居住的環境治安環境如何？ 小區，很好 出租屋，一般 出租屋，差 環境較復雜 18.您在順德務工期間遇到的困難是？（可多選） 工資低 工作累 看病貴 消費高 住房貴 子女讀書難 治安差 其他 沒有困難 19.當您需要幫助時，包括遇到的生活困難、工作困難、合法權益受到侵害等情形，請問您主動向誰求助？（可多選） 本地居民 親人 老鄉 同事 政府部門 媒體 自己忍受 其他 20.您是否了解并參加了工會？ 了解 不了解 參加了工會 沒參加過工會 不知道如何參加 21您的業余生活最多的項目？ 節假日觀看文體活動 平時參加當地文化活動 看電影 運動 其他 沒有 四、發展狀況 22 您是否參加過職業培訓？ 是 否 22.1如果您參加過培訓，是哪一類培訓？（可多選） 用人單位的培訓 各類教育培訓機構的職業教育和培訓 社會公益組織開展的職業技能培訓 政府專項培訓 其他培訓 23. 如果有學習機會，您的選擇是？（可多選） 文化知識 學歷教育 一門技術 企業管理 其他 24.您對工作環境及職業前景評價如何？ 很滿意 一般滿意 不滿意 無所謂 五、期待 25.您迫切希望解決的問題？ （可多選） 廉租房問題 子女教育問題 穩定就業問題 社工服務問題 政治參與問題 社會管理問題 醫療保障問題 其他社會問題 26.您最大的期望是？ 增加工資 能夠定居務工城市 有固定工作單位 提高福利 提高自身素質 取消戶籍制度 享有市民同等待遇 其他 27. 您了解地方政府的相關政策有？（可多選） 居住證待遇 社區服務待遇 積分入戶待遇 自主創業待遇 子女教育待遇 勞動保障待遇 權利維護待遇 其他待遇 28.您對當地政府服務與管理的滿意度是？請您結合企業的整體情況，以及個人的體會進行評價 28.1 政府管理決策 非常滿意 比較滿意 合格/湊合 不太滿意 很不滿意 28.2 政府服務質量 非常滿意 比較滿意 合格/湊合 不太滿意 很不滿意 28.3 公共就業服務 非常滿意 比較滿意 合格/湊合 不太滿意 很不滿意 28.4 教育、醫療、公共文化等公共事業性服務 非常滿意 比較滿意 合格/湊合 不太滿意 很不滿意 28.5 環境保護、基礎設施建設等公益性基礎服務 非常滿意 比較滿意 合格/湊合 不太滿意 很不滿意 28.6 生產安全、消費安全、社會安全等公共安全性服務 非常滿意 比較滿意 合格/湊合 不太滿意 很不滿意 29.您認為融入城鎮的根本障礙是？ 戶籍制度 勞動就業制度 社保保障制度 公共教育制度 醫療制度 社會管理制度 資源分配制度 權益保障制度 文化差異 其他 30.您認為融入城鎮的關鍵在于？ 教育醫療住房等公共政策與服務均等 社會公平公正 同城待遇 有機會參與管理 良好的用工環境和提升空間 良好的城市生活環境 城市包容 優質服務 其他
5.1.已婚人員家屬是否隨行： 是 否 5.2.已婚人員子女： 0個 1個 2個 3個及其以上 5.3.其中隨遷子女： 0個 1個 2個 3個及其以上 5.4.在本地就讀子女： 0個 1個 2個 3個及其以上
22.1如果您參加過培訓，是哪一類培訓？（可多選） 用人單位的培訓 各類教育培訓機構的職業教育和培訓 社會公益組織開展的職業技能培訓 政府專項培訓 其他培訓