佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)“門診共濟(jì)”新政策重點(diǎn)問題解答來了，看看有沒有你關(guān)心的問題。
1.“門診共濟(jì)”新政策何時(shí)實(shí)施？
經(jīng)市政府同意，《佛山市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》《佛山市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》于2022年11月1日正式實(shí)施。這是貫徹落實(shí)廣東省門診共濟(jì)新政策的具體舉措，將進(jìn)一步優(yōu)化提升我市基本醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇保障水平。
2.“門診共濟(jì)”新政策有哪些優(yōu)化？
主要在支出范圍、待遇保障、就醫(yī)管理、個(gè)賬管理、結(jié)算管理等方面予以優(yōu)化提升，詳見“佛山醫(yī)療保障”微信公眾號(hào)。例如：
（1）參保人可在全市范圍內(nèi)“選點(diǎn)就醫(yī)”，享受醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇，符合條件的可以跨市異地選點(diǎn)。
（2）新門診政策的“藥品目錄”“診療項(xiàng)目目錄”“醫(yī)用耗材目錄”全部按照廣東省醫(yī)保目錄執(zhí)行，保障范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，同時(shí)提高目錄范圍納入醫(yī)保的支付比例。
（3）職工醫(yī)保參保人在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的醫(yī)保支付比例由40%提高至50%。
（4）取消單日普通門診醫(yī)保只能報(bào)銷1次的限制。
（5）退休人員個(gè)人賬戶每月劃入金額增加34.57元。
（6）擴(kuò)大職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金使用范圍。
3.為什么普通門診要“選點(diǎn)就醫(yī)”？
普通門診“選點(diǎn)就醫(yī)”是國家和省的明確要求，是全省統(tǒng)一執(zhí)行的政策。
（1）國家要求推進(jìn)落實(shí)分級(jí)診療制度，逐步建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療模式，形成“小病在基層、大病去醫(yī)院、康復(fù)回基層”的就醫(yī)格局。
（2）省政府“粵府辦〔2021〕56號(hào)文”規(guī)定：“參保人員原則上選定1家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，一般一年一定......除急救和搶救需要外，參保人員未經(jīng)轉(zhuǎn)診到非選定醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，統(tǒng)籌基金不予支付”。
4.佛山市關(guān)于普通門診“選點(diǎn)就醫(yī)”的規(guī)定是怎樣的？
參保人可在全市范圍內(nèi)選定不超過3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，選滿3家時(shí)必須包含1家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，一年最多變更3次，變更1家為1次，同時(shí)規(guī)定“急救、搶救無需‘選點(diǎn)就醫(yī)’”“辦理轉(zhuǎn)診不計(jì)入變更次數(shù)”，最大限度滿足參保人就醫(yī)的便利性。“選點(diǎn)就醫(yī)”回應(yīng)了社會(huì)需求，實(shí)現(xiàn)了“跨區(qū)門診”。
5.是否選定的每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)都只有1個(gè)就醫(yī)點(diǎn)？
不一定。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)有多個(gè)就醫(yī)點(diǎn)，例如：個(gè)別社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有十多個(gè)衛(wèi)生服務(wù)站，個(gè)別醫(yī)院有多個(gè)院區(qū)，選擇他們只算選擇1家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，建議參保人在完成“選點(diǎn)”前跟醫(yī)療機(jī)構(gòu)核實(shí)。
6.普通門診“選點(diǎn)”與住院、門特等是否要保持一致？
此次“選點(diǎn)就醫(yī)”僅針對(duì)普通門診。門特病種、住院、大病保險(xiǎn)現(xiàn)行政策不變，住院、大病保險(xiǎn)仍是“全市范圍內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自由就醫(yī)”，不作選點(diǎn)；門特病種全市可選3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受待遇，與普通門診“選點(diǎn)”機(jī)構(gòu)可重疊，也可以是不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
7.普通門診“選點(diǎn)”有沒有截止時(shí)限？
“門診共濟(jì)”新政策在2022年11月1日起實(shí)施后，普通門診就醫(yī)必須先選定定點(diǎn)醫(yī)院，原則上，參保人只需“在掛號(hào)前完成選點(diǎn)”即可享受醫(yī)保待遇，若沒有看病的需要，定點(diǎn)醫(yī)院可先選，也可以在看病時(shí)再選，但是參保人提前完成“選點(diǎn)”，可以有效降低在醫(yī)院就診時(shí)排隊(duì)等候的時(shí)間。尤其是家中的老人和孩子，建議替他們提前完成“選點(diǎn)”。
8.如何選擇適合自己的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)？
（1）按習(xí)慣選。選擇符合自己就醫(yī)習(xí)慣的醫(yī)院，“常去的”是經(jīng)自己實(shí)踐得來的最優(yōu)選擇。
（2）按需求選。根據(jù)自身狀況、年紀(jì)大小、病情需要和醫(yī)院專科特長選擇。例如：替孩子選擇有發(fā)熱門診的醫(yī)院，長期皮膚病患者可選擇皮膚病專科醫(yī)院。
（3）按位置選。結(jié)合居住地或工作地選擇，選擇離自己生活或工作地點(diǎn)比較近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
（4）按級(jí)別選。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)和未定級(jí)4個(gè)級(jí)別，其納入醫(yī)保報(bào)銷比例不同，“一級(jí)”高于“二級(jí)”，“二級(jí)”高于“三級(jí)”。
（5）按要求選。參保人只選定1或2家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也可以享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。如果選滿3家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，則至少包含1家為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。
9.“選點(diǎn)”操作6個(gè)渠道？
（1）“粵醫(yī)保”微信小程序。在微信搜索功能查找即可，該小程序具備替家人選點(diǎn)的功能，已經(jīng)激活“醫(yī)保電子憑證”的參保人，可用手機(jī)完成“選點(diǎn)”，詳見本合頁的操作指引。
（2）“佛山通”APP或微信小程序，通過下載獲取。
（3）“佛山醫(yī)療保障”微信公眾號(hào)。關(guān)注“佛山醫(yī)療保障”微信公眾號(hào)，在底部的“便民服務(wù)”中點(diǎn)擊“普通門診選點(diǎn)”。
（4）具備“選點(diǎn)”功能的醫(yī)療機(jī)構(gòu)微信公眾號(hào)。關(guān)注相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)微信公眾號(hào)即可選點(diǎn)，部分機(jī)構(gòu)還可以選擇其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
（5）醫(yī)療機(jī)構(gòu)前臺(tái)。參保人可攜帶本人及代辦人有效身份證件到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前臺(tái)，按照工作人員指引辦理現(xiàn)場選點(diǎn)。
（6）社保窗口。可到參保所屬區(qū)的社保經(jīng)辦窗口辦理。
10.如何幫家人、父母、孩子選點(diǎn)？
（1）進(jìn)入微信“粵醫(yī)保”小程序，選擇“門診選點(diǎn)登記——家人選點(diǎn)——添加家庭成員”，輸入相關(guān)信息后保存，實(shí)現(xiàn)家庭成員綁定，最多可綁定8位家人。回到“家人選點(diǎn)”界面，選擇家人進(jìn)行“選點(diǎn)”即可實(shí)現(xiàn)代家人選點(diǎn)，代選點(diǎn)操作與本人選點(diǎn)操作一致。
（2）可通過具備線上掛號(hào)渠道的普通門診定點(diǎn)醫(yī)院的公眾號(hào)或小程序?qū)崿F(xiàn)線上代家人選點(diǎn)。
（3）可持醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡或有效身份證件，到市內(nèi)普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前臺(tái)或參保所屬社保經(jīng)辦窗口辦理代家人選點(diǎn)。
11.不同級(jí)別的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付比例是多少？
支付比例是醫(yī)保基金為參保人分擔(dān)政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的比例。新政策按照衛(wèi)健部門確認(rèn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行劃分，對(duì)于不同級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置不同的醫(yī)保支付比例，具體如下：
（1）職工醫(yī)保：
一級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、一級(jí)以下非營利性醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)90％；
二級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)70％；
三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)50％；
其他一級(jí)以下醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)60％。
（2）居民醫(yī)保：
一級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、一級(jí)以下非營利性醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)90％；
二級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)70％；
三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)40％；
其他一級(jí)以下醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)50％。
12.目錄范圍內(nèi)費(fèi)用醫(yī)保納入比例是多少？
醫(yī)保目錄規(guī)定了醫(yī)保基金可支付的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材范圍，是醫(yī)保支付的依據(jù)，佛山市的醫(yī)保目錄范圍按照國家、省的文件規(guī)定執(zhí)行。對(duì)于目錄范圍內(nèi)費(fèi)用醫(yī)保納入比例分別為：
（1）甲類藥品納入比例為100%，乙類藥品納入比例為95%。
（2）診療項(xiàng)目納入比例為100%。其中，《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》規(guī)定需要個(gè)人先自付的項(xiàng)目，納入比例為90%。
（3）醫(yī)用耗材納入比例為90%。其中，透析治療材料單價(jià)500元及以下的，納入比例為100%。
（4）異地普通門診的支付范圍按國家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
13.如何理解醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金年度最高支付限額？
（1）醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金年度最高支付限額是指參保人年度內(nèi)享受醫(yī)保普通門診待遇，醫(yī)保統(tǒng)籌基金可支付的最高金額。
（2）省政府“粵府辦〔2021〕56號(hào)文”規(guī)定：“職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額不低于各地級(jí)以上市上上年度城鎮(zhèn)在崗職工年平均工資的2%”，佛山市按2.5%執(zhí)行，退休職工年度最高支付限額在在職職工的基礎(chǔ)上提高10％。居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為在職職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金年度最高支付限額的80％。
（3）為支持家庭醫(yī)生服務(wù)工作，對(duì)只選定1家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為門診定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)并與其簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議的參保人，年度最高支付限額在前述標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上提高10％。
14.什么是醫(yī)保個(gè)賬？有什么作用？
（1）醫(yī)保個(gè)賬是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，用于記錄、存儲(chǔ)參保人的個(gè)賬資金。
（2）按照現(xiàn)行國家、省的政策規(guī)定，職工醫(yī)保由用人單位和個(gè)人共同繳費(fèi)，建立醫(yī)保統(tǒng)籌基金賬戶和個(gè)人賬戶。居民醫(yī)保不建立醫(yī)保個(gè)賬。
（3）在職職工醫(yī)保個(gè)賬按個(gè)人繳費(fèi)劃入，退休職工按定額從統(tǒng)籌基金劃入。可用于支付參保人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，配偶、父母、子女參加居民醫(yī)保等的個(gè)人繳費(fèi)，參保人本人退休時(shí)未達(dá)到職工醫(yī)保最低繳費(fèi)年限的繳費(fèi)費(fèi)用，以及其他符合國家、省規(guī)定的費(fèi)用。
15.什么是“醫(yī)保電子憑證”？有什么作用？
醫(yī)保電子憑證是由國家醫(yī)保信息平臺(tái)統(tǒng)一簽發(fā)，基于醫(yī)保基礎(chǔ)信息庫為全體參保人生成的醫(yī)保身份識(shí)別電子介質(zhì)，具備安全可靠、認(rèn)證唯一等重要特點(diǎn)。
參保人可以通過醫(yī)保電子憑證享受各類醫(yī)療保障服務(wù)，包括醫(yī)保參保身份核驗(yàn)、醫(yī)保繳費(fèi)記錄查詢、就醫(yī)購藥使用醫(yī)保個(gè)賬支付、醫(yī)保個(gè)賬消費(fèi)記錄及余額查詢、異地就醫(yī)備案、居民醫(yī)保停保、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)查詢等，業(yè)務(wù)場景十分豐富，真正實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保“數(shù)據(jù)多跑路，群眾少跑腿”的目標(biāo)。
編輯：陳惠玲
來源：佛山市醫(yī)療保障局
