■ 2011年度順德城鎮居民基本醫療保險問題解釋 

一、哪些人群符合條件參加我區2011年度城鎮居民基本醫療保險？ 

答：符合條件參加我區城鎮居民基本醫療保險（簡稱居民醫保）的人群有以下三類： 

　　1、順德戶籍居民 

　　順德戶籍居民（已參加職工基本醫療保險的除外）應以家庭（戶口簿）為單位統一參加居民基本醫療保險。 

　　2、順德在校大學生及中等職業技術學校學生；現正在順德就讀的非本市戶籍大學生及中等職業技術學校學生。 

　　3、符合條件的外來務工人員子女 

　　在我市參加城鎮職工基本醫療保險累計繳費滿1年及以上的外來務工人員，或者父母一方為我市戶籍并參加我市基本醫療保險的，其學齡前或在本市中小學就讀的，并在外地（含港、澳、臺）已入戶的子女，可參加我區居民醫保。 

二、符合參保條件的人員如何辦理參保繳費手續？ 

答：符合參保條件的人員按以下規定辦理參保繳費手續： 

　　1、本區戶籍居民：以戶口簿為單位，提供身份證、戶口簿原件和復印件、村居要求的其他資料，到所屬村居辦理參保繳費手續。 

　　2、大中專院校學生：提供身份證原件和復印件在學校辦理參保繳費手續。 

　　3、外來務工人員子女：外來工子女提供以下資料到現居住地所在的社保辦事處辦理參保繳費手續。 

　　（1） 《順德區外來務工人員子女參加城鎮居民基本醫療保險申報核定表》（可在社保網站下載或到社保辦、子女所在學校領取）； 
　　（2）已參保父母一方的身份證原件和復印件； 
　　（3）小孩的戶口簿原件和復印件； 
　　（4）小孩姓名為戶名的順德農商銀行活期存折原件和首頁復印件； 
　　（5）小孩的戶口簿不能證實與參保父母關系時，需提供出生證明。 

　　4、特殊人群（城鎮低保對象、五保戶等人員）：提供身份證、戶口簿原件和復印件，由各鎮（街）的人社局或社工局核定資格后，統一辦理參保繳費手續。 

三、2011年度居民醫保的保險年度是如何計算的？ 

答：2011年度居民醫保的保險年度為：2011年7月1日零時起至2012年6月30日24時止，共12個月，中途不能退保。 

四、2011年度居民醫保的繳費標準是多少？ 

答：2011年度居民醫保的繳費標準為： 

　　1、順德居民及大中專院校學生每人每年610元（住院490元，門診120元），其中，個人繳費256元，政府補貼354元。 

　　2、特殊人群（城鄉低保戶、農村五保戶等人員）每人每年610元，全部費用由政府負擔。 

　　3、符合參保條件的外來工子女：每人每年610元。 

五、可以中途參加居民醫保嗎？保費如何計算，何時起生效？ 

答：根據文件規定，所有符合參保條件的人員均可以中途參保，保險費按參保月數相應折算繳納。 

　　參保人繳費達賬后，從參保登記日起滿90天后（即第91天零時起）才能享受居民醫保待遇。新生兒、職工醫療保險停保人員（含停領失業保險待遇人員）、新遷入本地戶籍人員、退役士兵、新增低保人員、刑滿釋放人員，在符合條件之日起90天內辦理參保繳費的不受此條限制。 

　　提醒新生兒家長：嬰兒出生后必須在90天內辦理參保，住院醫療保險才能從出生之日起生效，否則須從繳費達賬之日起滿90天后才能生效。 

六、新年度居民醫保參保人待遇是否有提高？ 

答：新年度城鎮居民基本醫療保險待遇有“兩提高，兩增加”，分別是：1、統籌基金年度累計最高支付限額由原來10萬元提高到16萬元；2、一級醫院支付比例由75%提高到85%；3、居民醫保門診特定病種在原有4個病種（惡性腫瘤治療、器官移植術后抗排斥治療、慢性腎功能不全透析治療、重型β地中海貧血等）的基礎上，增加血友病-凝血因子治療、丙肝-聚乙二醇α-2a干擾素治療、慢性再生障礙性貧血治療等3個門診特定病種；4、根據《轉發衛生部等五部門關于將部分醫療康復項目納入基本醫療保障范圍的通知》（粵衛〔2010〕186號）文件規定，將運動療法等9個醫療康復項目納入醫療保險保障范圍。 

　　（一）居民醫保住院待遇見下表： 

　　醫療費用支付核算公式：支付金額＝[(醫療費用-自費合計)×(1-他方支付比例)-起付標準]×支付比例 

　　舉例：居民醫保參保人張三在區內某一級醫院住院，醫療總費用為5000元，自費費用合計為1000元，則其本次住院居民醫保基金報銷金額為： 

　　[(醫療費用（5000元）-自費合計（1000元）)×(1-他方支付比例（0%）)-起付標準（400元）]×支付比例（85%） 

　　即：[（5000-1000）-400]×85%=3060元 

（二）居民門診特定病種另有規定（略）。 

七、門診特定病種與居民門診“一卡通”有什么區別，是否可共同使用？ 

答：門診特定病種是指治療或治愈周期漫長，醫療費用較高，經社保核準后，其門診醫療費用可以納入統籌基金支付的特殊疾病，新年度居民醫保的門特病種共7個，參保人須申請，經審批通過后，方能獲得待遇享受資格。居民門診“一卡通”則以保障居民常見病為主，并沒有設置病種限制，與門診特定病種對比能報銷的藥品及項目相對較少，只能保障基本需求。 

　　參保人只有在患門特病種疾病就診時，才能按門診特定病種規定報銷相應的費用；在患一般疾病就診時按居民門診“一卡通”規定報銷相應的費用。 
如果參保人在門特病種就診時伴隨有一般性疾病（如慢性腎功能不全透析的門特參保人，在進行透析期間患有感冒），在診治時要分開處方開藥，分別結算。 

八、長期在市外工作（居住）的參保人，應怎樣辦理手續？ 

答：在我區參保的居民醫保及職工醫保參保人，長期在市外工作、居住、就讀的，可以辦理長駐異地就醫申請，要求在居住地選擇不超過三間各種級別的醫保定點醫院作為其異地就醫醫院。 
辦理了長駐異地的人員在異地住院時，必須到所選擇的定點醫院住院，入院三天內通知我區社保辦事處備案。 

　　該類參保人辦理長駐異地就醫申請后，在新保險年度起社保部門默認其不參加居民門診“一卡通”，其中職工醫保參保人的門診保險費將劃入其醫保個人賬戶，居民醫保參保人則不需要繳納門診部分保費。 

九、職工（或居民）醫保參保人長期在區外市內，或港澳臺、國外異地工作（或居住）的，他們是否可選擇不參加居民門診？ 

答：屬上述情形且有資格享受居民門診待遇的職工醫保參保人，若不選擇參加居民門診的，必須在6月28日前提供相關證明資料到社保辦辦理不參加居民門診的手續。若屬于上述表情形并準備參加我區居民醫保的參保人，續保期間到村居辦理居民醫保續保時，可提供相關證明資料后，不參加居民門診。 

十、今年政策允許外來工參保，外來工肯定有一個了解、熟悉政策的過程，社保部門如何加強宣傳，讓外來工盡快理解政策？ 

答：符合一定條件的外來工子女可參加居民醫保，這項新政對外來工確實較陌生，為此，我局準備在這周內通過各種方式進行有針對性地宣傳，具體有：一是與學校聯合，派發宣傳單張給外來工子女；二是通過電視、報紙、電臺、網站進行宣傳；三是向順德所有手機用戶（包括移動、聯通、電信）發送參保新政內容。四是在村居、或外來工人員密集場所張貼宣傳海報。相信通過全方位的宣傳，外來工會很快獲得及熟悉參保新政。 

十一、短時間內社保部門可能要面對幾萬外來工咨詢、參保的人群，請問社保部門是否有應對措施。 

答：外來工子女可參加順德居民醫保，這是今年參保新政，確實不排除眾多外來工知道后會進行詳細的業務咨詢。為此，我局將會采取如下應對措施： 

　　一、人員分流。要求各中小學派發宣傳單張時，協助社保部門共同做好政策解釋工作。 

　　二、明晰參保手續，減少業務咨詢。為使外來工明晰參保手續及繳費標準，我局特意印刷了詳細的參保須知、外來工子女參保手續宣傳海報、以使外來工一目了然，從而減少業務咨詢量。 

　　三、指定熱線電話。各鎮街社保辦事處都設立了兩個熱線咨詢電話，外來工若有咨詢時，可在上班時間隨時撥打。 

　　四、加快網站留言答復。若參保人對參加居民醫保有疑問并在我局網站或政府論壇反映的，我局會及時給予明確答復。 

 

 

□聶鵬　鄒建華（編輯：柱子）