調整后的職工醫保門診特定病種增加，擴大受惠群體

　　順德城市網消息?。ㄓ浾哏娏?通訊員潘俊旸）　從7月1日起執行的佛山醫保新政策有新亮點。記者了解到，職工醫保在原來31個門診特定病種的基礎，新增“耐多藥肺結核”，年度支付限額標準為5000元。

　　據了解，此前順德職工醫保統籌基金年度累計最高支付限額為10萬元，10至30萬元納入醫療保險范圍的醫療費由職工補充醫療保險基金按比例支付。7月1日后職工醫保統籌基金年度累計最高支付限額將提高至30萬元，同時取消補充醫療保險相關待遇。

　　此外，層級轉診制度也進行了調整。經市內二級及以上定點醫院轉診并經市或區社?；鸸芾砭趾藴剩绞型舛c醫院住院的，納入職工醫保基金支付范圍的費用按市內同等級定點醫院的支付比例支付。舉個例子：1名在職參保人經區社保基金管理局核準，到廣東省人民醫院（屬市外定點醫院，三級）住院，發生住院醫療費用12000元，不納入職工醫?？芍Ц斗秶痤~700元，起付標準為1200元，而市內三級定點醫院的報銷比例為85%，職工醫保報銷金額為：（12000-700-1200）×85%×70%=6009.5元。

　　調整后的職工醫保門診特定病種增至32個，增加了“耐多藥肺結核”，其基本醫療基金支付限額標準（一年計）為5000元。參保人只要在定點醫療結構診斷、治療門診特定病種發生的納入職工醫保基金支付范圍的醫療費用，由職工醫?；鸢丛诼?5%、退休80%比例支付至限額標準。其中，惡性腫瘤（放療、化療、熱療）、慢性腎功能不全透析、器官移植術后抗排斥治療、造血干細胞移植術（移植物抗宿主病及感染的治療）、丙肝-聚乙二醇干擾素治療及血友病將按90%比例支付至限額標準。

■一問一答

　　問：今年7月1日后職工醫保參保人因病情需要轉往市外醫院就醫的，職工醫?；鹬Ц侗壤绾?？
　　答：具體分以下四種情況：
　?。?）經市內二級及以上定點醫院轉診并經市或區社保基金管理局核準，到市外定點醫院住院的，按市內同等級定點醫院的支付比例支付；
　　（2）經市或區社?；鸸芾砭趾藴屎蟮绞型舛c醫院住院的，按市內同級定點醫院支付比例的70%支付；
　?。?）經市或區社保基金管理局核準后到市外非定點醫院住院的，按市內同級定點醫院支付比例的50%支付；
　?。?）未經市或區社?；鸸芾砭趾藴首孕械绞型忉t療機構住院的醫療費用，職工醫保基金不予支付。    
　　　　
　　問：7月1日起參保人符合什么條件才可辦理異地居住就醫申請？
　　答：今年7月1日起，對于長期異地居住180天以上的退休人員、一級至四級工傷傷殘職工和單位派駐市外180天以上的在職職工，可由所在單位（沒有單位的由個人）到參保所在市或區社保基金管理局辦理佛山市基本醫療保險異地居住就醫申請。

　　問：未能參加生育保險的職工醫保參保人因妊娠分娩發生的醫療費用如何報銷？
　　答：對于未能參加生育保險的女性參保人（包括享受失業保險待遇期間的失業人員、辦理傷殘退休手續的工傷職工、本市靈活就業人員），符合國家計劃生育政策的妊娠分娩的，可享受由職工醫保基金一次性支付生育醫療補貼（含產檢）：陰式分娩3,000元、剖宮產及雙胎以上妊娠分娩5,000元。其妊娠期間引起身體不適、流產、病理引產和妊娠、分娩并發癥住院的醫療費用也由職工醫保按有關規定支付。同時，上述人員不能再以參保人未就業配偶身份，享受由生育保險基金支付的生育保險待遇?！?/span>　
　　　
　　問：失業人員須符合什么條件才可享受職工醫保待遇？
　　答：失業人員每月按規定簽收失業保險金，簽收月份發生的住院醫療費用，按職工醫保有關規定核報，其費用由職工醫?；鹬Ц?；未按規定簽收失業保險金的月份，不能享受職工醫保待遇；因疾病住院等特殊情況未能按時簽收失業保險金的月份，經區社?；鸸芾砭峙鷾恃a發該月失業保險金的，可以享受該月職工醫保待遇。

　　問：職工醫保參保人若已符合出院標準，但拒絕出院，其住院期間的醫療費用可以報銷嗎？
　　答：參保人員住院治療已符合出院標準時，因各種原因拒絕辦理出院手續的，定點醫院應及時通知區社保基金管理局，同時遞交有關資料。經社保經辦機構核實確定符合出院條件的，自通知其出院之日起發生的醫療費用，職工醫保基金不予支付。

■政策鏈接

　　《佛山市職工基本醫療保險辦法》
　　《佛山市職工基本醫療保險辦法實施細則》

（編輯：順德城市網）