近日，《健康報》以佛山市順德區(qū)第三人民醫(yī)院（佛山市順德區(qū)北滘醫(yī)院）為例，聚焦“改善就醫(yī)感受，提升患者就醫(yī)體驗(yàn)”主題活動，詳細(xì)介紹了北滘健康共同體創(chuàng)新醫(yī)防協(xié)同、醫(yī)防融合機(jī)制，提升“兩病”患者體驗(yàn)的具體做法，打造關(guān)口前移、服務(wù)前移的“醫(yī)防”北滘模板。

全文如下：

　　創(chuàng)新醫(yī)防協(xié)同、醫(yī)防融合機(jī)制，是黨的二十大部署的重點(diǎn)任務(wù)。近年來，我國積極推進(jìn)醫(yī)防協(xié)同、醫(yī)防融合工作，推動建立以專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為骨干，以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為依托，以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為網(wǎng)底的疾病預(yù)防控制體系。其中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)防融合的重要著力點(diǎn)和落腳點(diǎn)。

　　廣東省佛山市順德區(qū)第三人民醫(yī)院（佛山市順德區(qū)北滘醫(yī)院）從履行疾病預(yù)防控制責(zé)任出發(fā)，豐富服務(wù)內(nèi)容、優(yōu)化服務(wù)模式、督促責(zé)任落實(shí)，通過設(shè)立“兩病”（高血壓與糖尿病）醫(yī)防融合服務(wù)崗、組建家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)等方式，促進(jìn)院內(nèi)和院外服務(wù)相結(jié)合、個體和群體服務(wù)相結(jié)合、醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)相結(jié)合。

設(shè)立“兩病”醫(yī)防融合服務(wù)崗

　　醫(yī)防融合是建立中國特色優(yōu)質(zhì)高效衛(wèi)生健康服務(wù)體系的基本路徑之一，是醫(yī)改從“以疾病為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)變的具體體現(xiàn)。

　　立足群眾需求，順德區(qū)第三人民醫(yī)院以“兩病”為切入點(diǎn)，創(chuàng)新設(shè)立“兩病”醫(yī)防融合服務(wù)崗，完善北滘健共體公共衛(wèi)生科室和臨床科室融合機(jī)制，逐漸建立專家—專科—家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式，形成組織構(gòu)架清晰、人員分工明確、工作銜接緊密、激勵措施有效的管理團(tuán)隊(duì)。

　　醫(yī)院充分發(fā)揮專家—專科—家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的特色和作用，有效利用候診時間，為患者提供建檔、隨訪、健康評估、健康教育處方等服務(wù)，倡導(dǎo)健康生活方式，在提高患者疾病認(rèn)知水平和自我管理能力的同時，節(jié)省患者就醫(yī)時間，提升群眾滿意度。

　　在專家—專科—家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式中，專科醫(yī)生是管理團(tuán)隊(duì)的核心，根據(jù)病情對“兩病”患者進(jìn)行分級分類規(guī)范化管理，使“兩病”管理覆蓋預(yù)防、診治、康復(fù)、隨訪全程。

北滘健共體醫(yī)防融合崗。

完善健共體醫(yī)防融合機(jī)制

　　融合互補(bǔ)，協(xié)同增效。醫(yī)防融合服務(wù)崗及“兩病”醫(yī)防融合服務(wù)項(xiàng)目管理團(tuán)隊(duì)的建立，促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療服務(wù)的有效銜接與統(tǒng)一管理。
　
　　在專家—專科—家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式中，家庭醫(yī)生助理負(fù)責(zé)患者就診前基礎(chǔ)工作，包括建檔與初步的健康評估等，為符合管理?xiàng)l件的人群提供適宜的服務(wù)；護(hù)士提供健康咨詢、檢查檢驗(yàn)、個性化健康教育、隨訪服務(wù)；專科醫(yī)生負(fù)責(zé)診療、風(fēng)險篩查、風(fēng)險評估、雙向轉(zhuǎn)診、效果評價、康復(fù)指導(dǎo)等；公共衛(wèi)生人員負(fù)責(zé)健康干預(yù)方案的履行情況追蹤、評估及調(diào)整。順德區(qū)第三人民醫(yī)院細(xì)化各崗位職責(zé)，確保管理團(tuán)隊(duì)各崗位融合互補(bǔ)、協(xié)同增效。

　　加強(qiáng)培訓(xùn)，提升技能。借助醫(yī)防融合服務(wù)崗，順德區(qū)第三人民醫(yī)院推動雙向培訓(xùn)，即臨床醫(yī)務(wù)人員接受公共衛(wèi)生相關(guān)培訓(xùn)與公共衛(wèi)生人員接受臨床專業(yè)培訓(xùn)，促進(jìn)人員整體能力的提升，推動北滘健共體公共衛(wèi)生科室和臨床科室融合機(jī)制的完善。

　　服務(wù)優(yōu)化，流程再造。醫(yī)院將“兩病”基本公共衛(wèi)生服務(wù)融入醫(yī)療服務(wù)的全過程，并打破傳統(tǒng)“掛號/分診—候診—診療—檢查—取藥”醫(yī)療服務(wù)流程，再造“掛號/分診—候診（建檔、基礎(chǔ)隨訪）—診療（健康評估、健康處方、專科隨訪）—檢查—取藥（藥學(xué)門診服務(wù)）”醫(yī)防融合服務(wù)流程。

　　項(xiàng)目整合，分類服務(wù)。在規(guī)范落實(shí)“兩病”基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的基礎(chǔ)上，根據(jù)群眾基礎(chǔ)、剛性醫(yī)療需求，管理團(tuán)隊(duì)堅(jiān)持隨訪與慢病開藥相結(jié)合、與門診特殊病種管理相結(jié)合、與并發(fā)癥篩查項(xiàng)目相結(jié)合的原則，確定“兩病”醫(yī)防融合服務(wù)包，包括基礎(chǔ)服務(wù)包與個性服務(wù)包。

　　其中，基礎(chǔ)服務(wù)包項(xiàng)目有：健康檔案管理、隨訪管理；肝功能、腎功能、血糖、血脂、血壓、心電圖檢查；健康咨詢、健康評估、健康處方等。個性服務(wù)包項(xiàng)目有：藥學(xué)門診服務(wù)；糖化血紅蛋白檢測、腹部彩超檢查、眼底檢查、骨密度檢測；中藥調(diào)理、耳穴壓豆等中醫(yī)適宜技術(shù)。

　　嚴(yán)格質(zhì)控，反饋提升。順德區(qū)第三人民醫(yī)院制定“兩病”醫(yī)防融合服務(wù)質(zhì)量控制、人員考核等相關(guān)制度，每月召開一次專題工作會議，每季度開展一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)與工作小結(jié)，及時反饋存在的問題，并督促持續(xù)改進(jìn)。

提高“兩病”患者規(guī)范管理率

　　以醫(yī)院為平臺，醫(yī)防融合崗橫向整合北滘健共體現(xiàn)有資源，可提供專病一站式醫(yī)防融合服務(wù)，充分發(fā)揮23個專家—專科—家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的特點(diǎn)和作用，優(yōu)化“兩病”服務(wù)項(xiàng)目。

　　自2023年3月28日成立醫(yī)防融合服務(wù)崗以來，醫(yī)院“兩病”門診慢病、門診特殊病種辦理人數(shù)環(huán)比增加了3055人次；高血壓和糖尿病規(guī)范管理率環(huán)比增加了5%和6.5%；新建居民健康檔案602份，更新檔案1104份，新建“老高糖”專業(yè)檔案693份；完成高血壓患者隨訪1202人次，糖尿病患者隨訪655人次，老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合隨訪447人次等，為近百名符合條件的門診及住院“老高糖”提供免費(fèi)公共衛(wèi)生體檢及隨訪服務(wù)，并取得良好效果。

　　一站式服務(wù)更便捷。醫(yī)院設(shè)立醫(yī)防融合服務(wù)崗后，患者可以在同一診療區(qū)域完成“兩病”建檔、隨訪、診療、醫(yī)保事項(xiàng)辦理等，少跑腿、多辦事、看好病，節(jié)省了患者的時間和精力。

　　個性化服務(wù)更暖心。結(jié)合患者病情與群眾需求，專科醫(yī)生對服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行個體化整合，為患者提供個性化的服務(wù)套餐，促進(jìn)中西醫(yī)結(jié)合診療深入人心。

　　健康教育更貼近。醫(yī)防融合服務(wù)崗醫(yī)護(hù)人員通過咨詢、隨訪、門診小課堂等形式，向患者傳播更豐富的健康教育理念與知識，幫助患者理解疾病預(yù)防的重要性，提高患者疾病認(rèn)知水平和自我管理能力，從而選擇健康的生活方式。

　　精準(zhǔn)管理更高效。醫(yī)防融合服務(wù)崗以高血壓、2型糖尿病、老年人健康體檢為突破口，為他們建立檔案，并結(jié)合病情，將他們劃分為紅色組、黃色組及綠色組，進(jìn)行分類分級管理。其中，紅色組患者由上級醫(yī)院管理，黃色組患者由順德區(qū)第三人民醫(yī)院管理，綠色組患者由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理。

　　截至目前，醫(yī)院已把165名病情穩(wěn)定的患者下轉(zhuǎn)至家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。管理團(tuán)隊(duì)隊(duì)員通過電話、微信、短信等方式，定期提醒患者復(fù)診，協(xié)助患者預(yù)約掛號和安排復(fù)診時間，提高患者的就醫(yī)依從性。

　　順德區(qū)第三人民醫(yī)院創(chuàng)新“兩病”管理，使轄區(qū)“兩病”患者能夠享受到同質(zhì)化的國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)，有效提高了“兩病”患者的規(guī)范管理率，避免了小病變大病；促進(jìn)北滘健共體團(tuán)隊(duì)融合，“兩病”服務(wù)項(xiàng)目融合、服務(wù)流程融合，有助于將病情穩(wěn)定的患者分類、有序地交由家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)管理；實(shí)現(xiàn)關(guān)口前移、服務(wù)前移，使疾病早防、早診、早篩、早治、早管、早控融為一體，彌補(bǔ)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)間隙，使“兩病”患者順利進(jìn)入全流程服務(wù)軌道，推動醫(yī)防融合和健共體高質(zhì)量發(fā)展。

編輯：萬家長
通訊員：寇琳